Ayuda de alta tecnología: Los robots ayudantes lideran el desarrollo de la Cirugía Mínimamente Invasiva
Las tecnologías mínimamente invasivas transforman el paisaje de la cirugía de cáncer
Artículo de Beverly A. Caley
El futuro de la cirugía de cáncer es la cirugía mínimamente invasiva” y su consistirá en superar a la mano humana y llevar el poder de las computadoras al quirófano. Esa es la perspectiva, según señala el Dr. Mani Menon, pionero en el campo de la cirugía robótica.
Por lo general, la cirugía con fines curativos para cánceres en etapas primarias se ha venido desarrollando con los avances tecnológicos, entre los que se encuentran los laparoscopios, que se pueden enhebrar en cualquier parte del cuerpo, y los instrumentos asistidos por computadora que pueden realizar movimientos más precisos que los movimientos que realiza la mano humana sola. Cirugía mínimamente invasiva es el término general que se utiliza para designar un procedimiento quirúrgico que se realiza con una incisión más pequeña que la incisión que se practicaría en un procedimiento tradicionalmente abierto. Las técnicas mínimamente invasivas se están utilizando en un sinnúmero de cirugías y para tratar el cáncer en casi cualquier parte del cuerpo. Los resultados son: recuperación en menor tiempo, menor permanencia hospitalaria y menos riesgo de complicaciones.
El Dr. Menon, director del Instituto de Urología Vattikuti del Sistema de Salud Henry Ford en Detroit manifiesta que: “La robótica es, sin duda alguna, una forma diferente de realizar cirugías. Lo que estamos haciendo es fusionar el poder de las computadoras y la información tecnológica con la mente y las manos del cirujano”.
La cirugía robótica, un concepto que desarrolló primero la NASA durante la década de los 70, puede generar beneficios espectaculares para los pacientes de hoy en día. Hace poco, el Dr. Menon operó de cáncer al riñón a un paciente diabético que había sobrevivido a una apoplejía y que padecía de numerosos problemas de salud adicionales. El equipo robótico extrajo el riñón robóticamente y el paciente pudo irse a casa apenas 12 horas después.
Un robot anterior que, por lo general, se utilizó en cirugías neoplásicas fue el Sistema endoscópico automatizado de posicionamiento óptimo o AESOP (por sus siglas en inglés). El primer AESOP permitió que los cirujanos controlaran manualmente el brazo robótico con el uso de un pedal o un control manual. Los cambios que se realizaron posteriormente al sistema AESOP trajeron como resultado el robot ZEUS que se combinó con el AESOP para sostener la cámara. El Zeus contaba con dos brazos robóticos adicionales que sostenían las herramientas quirúrgicas. Actualmente, el Zeus ve viene retirando paulatinamente y, en su lugar, un nuevo robot se está convirtiendo en el favorito de los cirujanos de hoy en día: el Sistema Quirúrgico Da Vinci.
El Da Vinci, único robot quirúrgico que cuenta con la aprobación de la FDA, consta de dos secciones principales: una consola de control y un carrito quirúrgico que sostiene cuatro brazos robóticos (la cámara y tres instrumentos quirúrgicos). La cámara ofrece una visión ampliada en tridimensional del interior del cuerpo del paciente, mientras que el cirujano controla los diminutos instrumentos quirúrgicos con el uso de herramientas manuales. El robot filtra el temblor de la mano lo que permite controlar los delicados movimientos de la mano humana de manera más precisa.
“Puedes utilizar el robot para colocar la cámara en cualquier parte del cuerpo, mientras que en la cirugía abierta, solamente miras lo que puedes ver desde arriba”, indica el Dr. Menon. Además, el software se puede utilizar para incrementar las imágenes, delinear colores y ajustar los puntos accesorios de sangrado.
El promedio de permanencia hospitalaria de los pacientes que se sometieron a una prostatectomía asistida por robot es de un poco más de 1 día en comparación con los casi 3 a 4 días de permanencia con un procedimiento abierto. Adicionalmente, como resultado del uso de la técnica que desarrolló el Dr. Menon, la función eréctil retornó en el transcurso del año en el 97% de los pacientes en comparación con el 74% del procedimiento convencional.
Esta información fue muy persuasiva para Marlin Mallory. En el 2006, cuando tenía 43 años, le diagnosticaron cáncer a la próstata y consultó con dos urólogos. Uno recomendó altamente que se sometiera a un proceso mínimamente invasivo con el Sistema Da Vinci, mientras que el otro recomendó sobremanera que se sometiera a un procedimiento abierto. “Como ingeniero, busco información cuando no me gusta cómo están las cosas” y, en consecuencia, estudió los datos y tomó la decisión de que el procedimiento robótico era el camino que quería seguir.
El Dr. Menon informa que a pesar de que jamás toca o ve directamente al paciente, el equipo y el procedimiento son muy naturales. “En realidad, la sensación de tacto se incrementa, pues las señales visuales de cambio en el tejido que se pueden apreciar en el monitor son mucho más sofisticadas que el tacto real. En consecuencia, terminas realizando una operación de manera más precisa pues puedes apreciar cambios que, de lo contrario, jamás hubieses podido ver.”
Los cirujanos del Instituto de Urología Vattikuti han hecho uso del Da Vinci en 28 procedimientos de diferentes clases, entre los que se encuentran “toda tipo de probable cáncer urológico”, afirma el Dr. Menon. “Lo hemos utilizado para reparar problemas que generaron tratamientos radioactivos en la vejiga y en la vagina. Cuando en el presente veo que una persona debe someterse a una cirugía, le pregunto a mis colegas: “¿Puedes hacerlo mejor con el robot que con el procedimiento abierto? En casi el 100% de veces la respuesta es afirmativa. En el caso del 5% restante, el procedimiento es tan simple que el robot no aporta nada adicional o el procedimiento es tan difícil que no quieren realizarlo con el robot. Se requiere de cierto tiempo para desarrollar estos procedimientos”.
Además de la prostatectomía, el Sistema Da Vinci se utiliza de manera rutinaria en histerectomías de cáncer cervical y endometrio, bypass gástrico y reparación de válvula mitral. En breve, el robot se podrá utilizar para determinados cánceres de vejiga y en ciertos procedimientos torácicos.
Los sistemas robóticos tienen ciertos inconvenientes. En la actualidad, son casi 400 las instituciones en los Estados Unidos que tienen un Da Vinci a un costo aproximado de US$1.5 millones y que incluye equipos desechables y mantenimiento anual, conforme señala Intuitive Surgial, fabricante del Da Vinci.
Además, al igual que con cualquier otra técnica quirúrgica, se pueden presentar complicaciones. Mallory viajó más de 3.000 kilómetros desde Washington hasta Detroit para someterse a una prostatectomía y parecía que todo se desarrollaba con total normalidad; pero, luego de regresar a casa, un coágulo sanguíneo dañó la conexión que se creó entre la uretra y la vejiga.
Se sometió a una cirugía de emergencia en Washington y fue elegido para retornar a Detroit y completar el tratamiento que se generó por las complicaciones. “No fue culpa de ellos. Simplemente sucedió. Lo único que quería era estar en sus manos para continuar con el tratamiento de monitoreo”, manifestó.
En los últimos años, la demanda de los pacientes ha conllevado a que se realice un mayor número de cirugías robóticas. Por el momento, el impacto que genera la cirugía robótica en cuanto a la supervivencia no se conoce aun. No obstante, los datos que recolectó el Dr. Menon de más de 1.600 pacientes son promisorios en términos de tasas de recurrencia.
A inicios de la década del 90, el uso de la laparoscopía propició el cambio en las cirugías de neoplasias. La laparoscopía utiliza un instrumento delgado que parece un tubo (laparoscopio) con luz y lente de visión y herramientas que se utilizan para extirpar el tejido. En comparación con la cirugía abierta, los beneficios de la laparoscopía que se realiza con el uso de la mano humana, son similares a los que se realizan con la mano robótica: menor tiempo de hospitalización, recuperación en menor tiempo, cicatriz más pequeña y, quizás, menor riesgo de complicaciones a corto plazo. Al igual que en el caso de cualquier otra técnica quirúrgica, la experiencia es la clave.
El Dr. Surena F. Matin, urólogo del Centro del Cáncer M.D. Anderson en Houston, se encarga de guiar la “Cirugía Mínimamente Invasiva y Nueva Tecnología” en el programa de Cirugía Oncológica del centro que se conoce como MINTOS. El Dr. Matin afirma que es importante concordar las nuevas tecnologías con lo que se adecua a un tipo específico de neoplasia o a un sistema orgánico específico cuando se esté tomando en consideración la cirugía mínimamente invasiva.
“Por ejemplo, podemos utilizar las técnicas mínimamente invasivas en tumores que se generan en la base del cráneo, en cáncer al pulmón, cáncer al riñón, cáncer a la próstata y otras clases de cánceres ginecológicos”, manifiesta. “Pueden llegar a sanar en casos apropiados como en el caso de la cirugía abierta, pero con los beneficios de un enfoque mínimamente invasivo”.
Los datos de diversos estudios sobre cáncer al colon demuestran que la longitud promedio de una incisión es de unos 25 cm en una cirugía abierta, mientras que en una cirugía asistida por laparoscopio es de tan solo 1 cm. Por lo demás, los pacientes que se sometieron a un procedimiento laparoscópico permanecieron hospitalizados un día menos e ingirieron analgésicos orales durante un día menos. En el caso de pacientes que padecían de cáncer al riñón, que no se había expandido más allá, por lo general la laparoscopía requería también de menos tiempo de recuperación y menos días de permanencia hospitalaria. Los procedimientos tradicionales de cirugía abierta para extirpar el riñón completo o parte del mismo requieren de la realización de una incisión de unos 25 cm y, en ocasiones, es necesario extirpar la costilla.
Con las cirugías laparoscópicas se realizan diversas incisiones pequeñas. En cierto modo, puede incluir una incisión más grande en caso de que se tenga que extirpar un órgano completo. Un estudio que se realizó en pacientes que padecían de cáncer al riñón demostró que la pérdida de sangre durante la cirugía de los pacientes que se sometieron a un procedimiento laparoscópico fue un 50% menor que los que se sometieron a una cirugía abierta. Para el grupo laparoscópico, el promedio de permanencia hospitalaria fue de 2 días con 4 semanas como tiempo promedio de recuperación en comparación con los 5 días y 6 semanas de los pacientes que se sometieron a un procedimiento abierto.
“La laparoscopía se ha convertido en el estándar de cuidado para la mayoría de los pacientes que padecen de cáncer al riñón en etapa primaria o etapa intermedia”, afirma el Dr. Matin. En el caso de un cáncer al riñón en estado avanzado, la cirugía abierta todavía puede desempeñar un rol.
“Si el procedimiento es anatómicamente más difícil, tal vez se requiera que el cirujano introduzca la mano en el cuerpo para guiar el procedimiento con el tacto”, señala el Dr. Matin. “En la laparoscopía nos guiamos primordialmente por lo que vemos. Es por ello que, por lo general, los tumores en estado inicial se adecuan mejor para recibir un tratamiento mínimamente invasivo con las tecnologías que están disponibles hoy en día. Se trata de un campo que se está desarrollando a gran velocidad y que, en algunas ocasiones, es simplemente el tema de una nueva tecnología que está rompiendo una barrera o de un individuo creativo que está aplicando una tecnología desconocida en una nueva forma”.
El Dr. Rodney Landreneau, director quirúrgico del Centro Pulmonar del Centro Médico de la Universidad de Pittsburgh, realiza un sinnúmero de procedimientos que se han diseñado para tratar los cánceres al pulmón, al esófago y otras zonas del pecho. El Dr. Landreneau y sus colegas utilizan también las técnicas mínimamente invasivas para diagnosticar y dirigir el cáncer al pulmón.
En la cirugía toracoscópica asistida por video o VATS (por sus siglas en inglés), el cirujano ingresa al pecho a través de dos a cuatro diminutas aberturas que realiza entre las costillas, mientras que aprecia el interior del paciente a través del monitor del vídeo. Cada incisión mide unos 2.5 cm en comparación con los 15 a 25 cm que requieren con frecuencia las incisiones en las cirugías torácicas abiertas. Con el uso de un instrumento angosto parecido a un tubo que se llama trócar, el cirujano tiene acceso a la cavidad pectoral a través de un espacio entre las costillas. Se inserta un endoscopio (diminuto instrumento que se conecta a una cámara de video) a través de un trócar lo que permite que el cirujano tenga una visión amplia de los órganos internos del paciente en el monitor del televisor.
Los estudios que se realizaron en pacientes que padecían de cáncer al pulmón han demostrado las ventajas significativas que tienen los procedimientos VATS. Un estudió señaló que los pacientes que sometieron a un tratamiento VATS permanecieron hospitalizados durante unos 5.3 días en comparación con los 12.2 días que permanecieron hospitalizados los pacientes que se sometieron a un procedimiento abierto. Así mismo, el estudió encontró que los pacientes que se sometieron a un tratamiento VATS retornaron a sus actividades normales en un promedio de 2,2 meses, mientras que los pacientes que se sometieron a una cirugía abierta requirieron de 3,6 meses para recuperarse. Otro estudió encontró que el 14% de los pacientes que se sometieron a un tratamiento VATS presentaron complicaciones en comparación con el 50% de los pacientes que se sometieron a una cirugía abierta.
En el pasado, el tratamiento del cáncer al cuello y a la cabeza implicaba, con frecuencia, una cirugía radical para extirpar la laringe. En algunas ocasiones, los pacientes perdían el habla y requerían de una estoma (abertura en el cuello) para respirar. El resultado de la tendencia de estos factores se alejó de la cirugía y se acercó al tratamiento con quimioterapia y radiación.
Pero, la quimioterapia y la radiación trajeron consigo efectos colaterales. Muchos pacientes todavía no podían hablar y tenían problemas para deglutir, aun cuando la laringe y la faringe se preservaron (garganta). Ello hizo que los cirujanos de cuello y cabeza exploraran las cirugías mínimamente invasivas, que incluyen la microcirugía láser transoral: cirugías láser que se realizan a través de entrada abierta en vez de hacer un corte a través del cuello. (También se está probando la cirugía cerebral a través de la nariz.)
Según el Dr. Chris Holsinger, un colega del Dr. Matin en el programa MINTOS, la microcirugía láser transoral es un paso interesante en la evolución del tratamiento en el caso de cáncer inicial de cuello y cabeza. “En caso de un tumor sólido, si puedes extirpar el tumor con buenos márgenes, curarás al paciente. En el pasado, teníamos que escoger entre curar al paciente y exponerlo a un procedimiento altamente patológico para obtener ese margen. Hoy en día, ya no se requiere tomar esa decision”, señala.
El Dr. Holsinger señala que entre los efectos colaterales que sen asocian a la radiación al cuello y cabeza se encuentran la sequedad en la boca, la pérdida del gusto y el riesgo remoto de tumores secundarios. “En pacientes seleccionados, la microcirugía láser transoral puede prescindir de la radiación y, potencialmente, eliminar estos efectos colaterales.”
El procedimiento se realiza con el uso del haz láser de dióxido de carbono como instrumento de corte altamente preciso, conjuntamente con endoscopios especialmente diseñados para ver la laringe y la faringe. El Dr. Holsinger manifiesta que el desarrollo del láser fue un avance trascendental pues su precisión limitó el daño al tejido circundante. Además, al ir por la boca en vez de realizar un corte por la garganta, preserva los nervios, los vasos sanguíneos y los músculos que circundan la laringe y que son cruciales para el habla y la deglución. “Si esta microcirugía láser transoral puede preservar la función y lograr un control igualitario del tumor, entonces aquel paciente es el candidato perfecto para este tratamiento”.
“Las tecnologías que conllevan a dar un paso adicional ya se encuentran en etapa de prueba”, afirma el Dr. Holsinger. Los investigadores están combinando el sistema robótico Da Vinci con los laceres quirúrgicos. Con el uso de un láser de dióxido de carbono de fibra óptica de reciente desarrollo que utiliza una tecnología fotónica de vacío de banda, será factible “perfilar la resección en una forma tridimensional muy compleja”, manifiesta el Dr. Holsinger. Se imagina que, en breve, los cirujanos estarán en condiciones de realizar procedimientos que “hace 20 años ni nos podíamos imaginar.”
“Los cirujanos que desarrollaron en primera instancia los procedimientos mínimamente invasivos se tuvieron que capacitar por sí mismos”, afirma el Dr. Landreneau. Con frecuencia, los médicos más jóvenes reciben capacitación en la cirugía mínimamente invasiva como parte de su educación médica básica.
La realidad virtual y la capacitación simulada se utilizan para entrenar a los futuros cirujanos en los procedimientos cada vez más complejos que utilizan lo último de la tecnología. La capacitación en simuladores permite que los practicantes desarrollen las destrezas que requieren para llevar a cabo procedimientos en la realidad tridimensional del cuerpo mientras que ven una imagen bidimensional en la pantalla. La capacitación de la realidad virtual permite que los instrumentos quirúrgicos estén en contacto con el tejido “virtual” lo que le da al cirujano una sensación táctil similar a la forma como el tejido y los vasos sanguíneos se sienten y reaccionan en situaciones quirúrgicas verdaderas.
Estudios pequeños han comparado la actuación de los cirujanos que se capacitaron con el uso de la realidad virtual con aquellos que no lo hicieron. Las probabilidades de que los cirujanos que no recibieron una capacitación virtual dañaran un órgano o quemaran un tejido se quintuplicaron.
El Dr. Menon asocia el aprendizaje del uso del robot Da Vinci con el aprendizaje del tenis. “Puedes aprender muy rápidamente a tomar la raqueta de tenis y lanzar la bola por la red, pero si quieres ser campeón mundial de tenis, debes practicar durante horas y horas. Del mismo modo, te puedes sentar en la consola y aprender muy rápidamente a utilizar los instrumentos, pero comprender las sutilezas del robot requiere de una experiencia de por vida”.
Los avances tecnológicos han expandido sobremanera las opciones quirúrgicas para tratar el cáncer, pero no han vuelto anticuado el obsoleto tacto humano.
Una vez que Mallory centró sus opciones en cuatro centros que ofrecían un procedimiento robótico para una prostatectomía mínimamente invasiva, llamó por teléfono al Instituto Urológico Vattikuti. “Fue lo más impresionante del mundo: contestó un ser humano verdadero”, dijo. Mallory admitió que era “un atado de nervios” por esa época y que, en parte, escogió el Instituto Urológico Vattikuti porque la persona con la que habló fue “cálida y cordial.”
En la actualidad y en el futuro, no serán solamente las tecnologías mínimamente invasivas las que marcarán la diferencia para los pacientes de cáncer, sino también los seres humanos que las utilizan.
