Una mano que guía

Los robots destacan cada vez más en los lugares quirúrgicos más apropiados.

Están mejor acondicionados para ciertas operaciones que para otros procedimientos quirúrgicos
Artículo de Michelle Andrews

Cuando le diagnosticaron cáncer a la próstata a comienzos de año, John Lynch decidió luchar contra la enfermedad. El ex oficial de policía de la ciudad de Nueva York de 47 años había esquivado balas durante toda su carrera profesional y ahora que se había retirado no estaba dispuesto a dejarse vencer por el cáncer. Las biopsias indicaban que la enfermedad se encontraba en su estado inicial, por lo que las opciones de combatirla eran óptimas. Pero, vivir no era su única preocupación. Le preocupaban la impotencia e incontinencia que son dos cosas comunes que se presentan tras una cirugía de remoción de próstata: la glándula del tamaño de una nuez que está situada justo debajo de la vejiga. Lynch quería evitar de toda forma los desagradables efectos secundarios de ambas.

Pasó varios días frente a la computadora investigando las opciones de tratamiento que existían y comunicándose con los médicos. Consideró todo, desde la criocirugía --congelamiento de los tumores de la próstata para matar las células cancerígenas—hasta las semillas radiactivas implantadas y la cirugía tradicional. Sin embargo, el tratamiento que parecía más promisorio para librarse del cáncer a la vez que preservaba las demás funciones corporales parecía sacado de una película de ciencia-ficción.

A pesar de que los robots nos hacen evocar imágenes de androides con piernas largas, los robots quirúrgicos no se parecen en nada a los seres humanos. Las pesadas máquinas metálicas parecen más bien un equipo odontológico. Y a diferencia de las máquinas de las películas que piensan por sí mismas, estos robots no lo hacen y no realizan tareas por cuenta propia. El cirujano es el que controla cada uno de los movimientos e incrementan su destreza. Cada vez más, los robots se están utilizando para una gama de procedimientos quirúrgicos que van desde histerectomías y remoción uterinos hasta reparaciones de válvula cardiacas y cirugías de bypass gástrico. A pesar de que la FDA aprobó la técnica hace tan solo cinco años, se calcula que para el año 2009 la mitad de las 60.000 remociones de glándulas prostáticas que se realizan anualmente en los Estados Unidos serán con un robot conforme afirma Sg2, compañía con sede en Chicago que evalúa las nuevas tecnologías por encargo de los hospitales.

Originalmente, la cirugía robótica se concibió para ayudar a los soldados que resultaban heridos en el campo de batalla. La idea era llevar a los pacientes a una unidad quirúrgica móvil que estaría equipada con el robot y que el cirujano atendería a distancia de la línea de fuego. Las investigaciones sobre "telecirugía" siguen vigentes y los cirujanos han realizado con éxito cirugías a distancia varias decenas de veces. Sin embargo, el enfoque actual consiste en adaptar la tecnología robótica para que se use en toda situación quirúrgica cotidiana.

En la cirugía robótica, el robot se coloca al lado del paciente, mientras que el cirujano que está sentado en una consola especial que está situada a varios metros de distancia controla los brazos robóticos que sostienen los instrumentos quirúrgicos y la cámara. Por ejemplo, en vez de una incisión larga en el abdomen, se realiza un número de incisiones pequeñas o "puertos" a través de los cuales se insertan los instrumentos. Cómodamente sentado en la consola, el cirujano mira la pantalla de la computadora a través de lentes similares a binoculares que ofrecen una visión tridimensional magnificada del interior del paciente. Con el uso de los controles manuales y los pedales, el cirujano manipula los instrumentos como si los estuviera sujetando con la mano, corta el tejido fino, cauteriza los vasos sanguíneos y sutura con agujas que están sostenidas por porta-agujas parecidas a pinceles. La muñeca del robot puede girar unos 360 grados lo que permite gran flexibilidad. Así mismo, el robot elimina todo temblor de las manos del cirujano y, para el trabajo delicado, el software del movimiento a escala reduce los movimientos reales de la mano del cirujano a movimientos del instrumento mucho más pequeños y más finos.

En opinión de los pacientes, la cirugía robótica ofrece gran cantidad de beneficios semejantes a las demás técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas: permanencia hospitalaria más corta, recuperación en tiempo más rápido y reducción en la pérdida de sangre. Sin embargo, en determinados procedimientos, la cirugía asistida por robot está demostrando que es inclusive mejor para los pacientes que la cirugía laparoscópica cuyo resultado puede difícil por sus instrumentos largos e inflexibles que parecen palillos chinos. Con la agilidad y precisión del robot, el cirujano puede reconstruir haciendo uso de suturas complicadas, como atar la uretra a la vejiga después de la remoción de la glándula prostática. Además, permite que accedan a zonas pequeñas o de difícil acceso sin dañar las delicadas redes de nervios o vasos sanguíneos.
Lynch permaneció tan solo una noche de junio en el hospital tras la prostatectomía robótica a la que se sometió en el Centro Médico Weill Cornell del Hospital Presbiteriano de Nueva York. No obstante el malestar que sintió posteriormente, al día siguiente tan solo tomaba ibuprofen para el dolor. Apenas una semana después, se le retiró el catéter y no presentó problemas de incontinencia o impotencia. Un mes después, todavía sentía ocasionales punzadas como producto de la cirugía. Lo único que le recordaba la cirugía eran las seis pequeñas cicatrices que tenía en el abdomen cuyo largo apenas superaba los 2.5 cm. "No quería pensar que la recuperación tardaría un año, pero esto es mucho mejor de lo que esperaba," manifestó.

Un estudio que publicó el British Journal of Urology en el 2003 encontró que la cirugía robótica que se emplea para remover la próstata es superior en todo aspecto a la tradicional cirugía abierta y cirugía laparoscópica, desde el tiempo de permanencia hospitalaria hasta el promedio de complicaciones y la remoción del cáncer.

Pero, a pesar de que la cirugía robótica es muy prometedora, muchos de sus defensores advierten que a excepción de las prostatectomías, el consenso señala que aun no están seguros de que el robot ofrezca una verdadera ventaja clínica frente a otros métodos quirúrgicos que se utilizan en gran cantidad de procedimientos. “Se ha demostrado que es un equipo seguro y eficaz para cirugía general, pero podría ser que no mejore los resultados del paciente en cada caso”, manifiesta W. Scott Melvin, jefe del Departamento de Cirugía General y Gastrointestinal y director del Centro de Cirugía Mínimamente Invasiva de la Universidad del Estado de Ohio (Columbus) que es una de los diversos centros de capacitación que los cirujanos visitan para aprender el uso del Sistema Quirúrgico Da Vinci que fabrica Intuitive Surgical con sede en Sunnyvale, California. Es el único robot que cuenta con la aprobación de uso en los Estados Unidos.

Entonces, ¿por qué más de 300 hospitales grandes y pequeños a todo lo largo de los Estados Unidos están invirtiendo $1.5 millones para adquirir un robot quirúrgico cuyo superioridad clínica aun tiene que demostrarse en forma concluyente? Una de las razones principales es atraer a los mejores talentos, especialmente en Urología, en los lugares donde los estudiantes se han capacitado con frecuencia con los robots y están ansiosos de usarlos. Los cirujanos también señalan que le gustan los robots porque facilitan determinados procedimientos quirúrgicos y consideran que ello conlleva a obtener mejores resultados para los pacientes, aun cuando por el momento no se dispone de suficientes datos para probarlos.

Pero, tal vez, además de su importancia tener un robot significa que el hospital se encuentra a la vanguardia de la tecnología. "Estar en condiciones de ofrecer la tecnología robótica al igual que la tecnología no robótica es una demostración del compromiso que se tiene de contar con las técnicas más avanzadas que están disponibles", señala J.P. Gallagher, Vicepresidente de Evanston Northwestern Healthcare en Evanston (Illinois) quien recientemente adquirió un Sistema Da Vinci. Otros son más tajantes. "Es una herramienta de marketing”, manifiesta Hanmin Lee, profesor asociado profesor de Cirugía, Pediatría, Gineco-obstetricia y Ciencias Reproductivas de la Universidad de California en San Francisco”. En la mayoría de los usos, no estoy seguro de que el robot añada mucho, salvo decir: “Miren, estoy usando un robot”."
Las investigaciones demuestran que el primer hospital en un mercado geográfico que adquiera un robot obtiene, por lo general, una gran ventaja. "El efecto es inmenso para el primer hospital”, dice Giri Venkatraman, quien supervisa la investigación de servicios quirúrgicos para Sg2. "El volumen se incrementa sobremanera, tanto en lo que respecta a pacientes en general como a pacientes que quieren someterse a un procedimiento prostático”. En algunas ocasiones, la competencia incentiva a los demás hospitales de la zona para que también inviertan en un robot”, afirma Venkatraman.

¿Por qué deberían los pacientes preocuparse por la estrategia comercial del hospital? Con cualquier procedimiento o tecnología quirúrgica nueva hay una curva de aprendizaje. Mientras más experiencia tenga el cirujano, mejores serán los resultados. Cada hospital establece los requisitos que deben presentar los cirujanos para realizar una cirugía robótica. Sin embargo, muchos cirujanos coinciden en que para acostumbrarse a un procedimiento quirúrgico de manera eficaz y confortable se requieren de unas 30 operaciones. Para adquirir destreza suficiente para salvar los nervios podría tardar mucho más. "Para la parte delicada se requieren por lo menos unos doscientos casos”, manifiesta Ash Tewari, director de prostatectomía robótica del Presbiteriano de Nueva /Weill Cornell quien operó a Lynch y ha realizado unas 1.400 prostatectomías robóticas.

Existen otras preguntas que uno debe formular cuando se toma en consideración la cirugía robótica. “Además de averiguar cuántas veces el cirujano ha realizado un procedimiento en particular, hay que averiguar cuántas veces se ha realizado dicho procedimiento en el hospital”, menciona Jihad Kaouk, codirector de la Cirugía Robótica Urológica de la Clínica Cleveland. "No iría donde un cirujano que recién ha comenzado a aprender la robótica de un nuevo procedimiento”, afirma. "Hay demasiadas variables”. “También es buena idea hablar con otros pacientes”, confirma.

No obstante que muchos procedimientos se pueden realizar robóticamente con toda seguridad, muchos cirujanos coinciden en que determinadas operaciones no garantizan tal intervención de avanzada. Por lo general, la reparación de hernias y la remoción de vesículas, apéndices u ovarios con condiciones están dentro de esta categoría de operaciones laparoscópicas sencillas para las cuales el robot está sobrecalificado. Y a pesar de que se pueden realizar algunos procedimientos en niños mayores, hasta el momento, los instrumentos del Da Vinci, por lo general, no son suficientemente pequeños para que se usen en niños menores de 5 años o en cirugías fetales, manifiesta Michael Klein, cirujano en jefe Children's Hospital de Michigan en Detroit.
Algunos pacientes prefieren la cirugía robótica porque consideran que ofrece la manera más rápida de volver a las actividades cotidianas. Cuando Kris Zellmann pensó en someterse a una cirugía de bypass gástrico, consideró crítico el factor tiempo. La contadora de 32 años no podía permitirse el lujo de enfrentar un período de 8 a 10 semanas de recuperación que demanda una operación estándar. Decidió que el procedimiento al que se sometería en el Centro Médico de la Universidad de Hackensack sería robótico y que retornaría al trabajo en casi la mitad del tiempo.
A pesar de que el agente de seguros de Zellmann aprobó la cirugía robótica sin cuestionamiento alguno, la cobertura no siempre está garantizada. Lynch señala que su agente de seguros denegó la cobertura de la prostatectomía porque el procedimiento es considerado experimental. Está apelando a dicha decisión. Un estudio que se publicó en el 2004 en el Journal of Urology encontró que las prostatectomías abiertas costaban unos US$1.700 menos que las prostatectomías robóticas y casi US$500 menos que las prostatectomías laparoscópicas. Aunque la permanencia hospitalaria del paciente sometido a un procedimiento robótico se acorta en unos dos días en comparación con los procedimientos abiertos, el equipo en sí es tan oneroso que compensa los ahorros. Algunos hospitales absorben los gastos extras, por lo que antes de someterse a una cirugía robótica asegúrese de saber lo que cubrirá su agente de seguros.
Los observadores y los profesionales de las tendencias médicas tienen la esperanza de que conforme estas máquinas se vuelven más sofisticadas, su uso se aceptará más como el estándar de salud de muchos procedimientos en vez de las excepciones que los agentes de seguros no saben cómo manejar. Una de las mejoras claves que los investigadores están buscando darle a la máquina es la sensación de toque. Los cirujanos necesitan sentir el tejido para saber cómo cortar y suturar y los robots actuales no pueden proporcionarles esa sensación táctil. Los investigadores están desarrollando un sensor que mediría la presión en la punta del instrumento y transmitan dicha información a la punta de los dedos del cirujano. Otra posibilidad interesante implica sobreponer ultrasonido o escáneres CT en lo que la cámara ve dentro del paciente, de modo que los nervios, vasos sanguíneos y órganos puedan evitarse fácilmente o inclusive programarlos en el software como zonas que no deben recorrer los instrumentos robóticos.
Algunos investigadores están yendo en dirección opuesta. Están desarrollando robots desmontables más simples con instrumentos desechables que se podría utilizar para determinados procedimientos de manera más fácil y económica. "No llevarías un auto de carrera a la tienda”, manifiesta William Peine, un miembro de la facultad del Regenstrief Center for Health Care Engineering de la Universidad de Purdue. "Me gustaría confeccionar un robot quirúrgico que sea equivalente a un Toyota”.

A las finales, sin embargo, el robot es solamente una herramienta y lo que más importa no es el método quirúrgico que utilice el cirujano sino el cirujano que lo está utilizando. Después de todo, si no se cuenta con una mano segura que lo guíe, el robot es simplemente una llamativa pieza de hardware de alta tecnología.

Traducción: Roxana Cieza